ご本人のメリット

介護施設・ご家族の方のメリット

• 認知症が進行し外出が困難な方
• 退院後にも医療的なケアが必要とされる方
• 重度の難病で、ご自宅での治療を希望される方
• 病気や障害により定期的な医療（処置・治療）が必要で、通院が困難な方
• がんなどの終末期で、ご自宅で緩和医療を希望される方
• 最晩年をご自宅で過ごされたい方

• 検査（血液 尿 細菌など）
• 投薬
• 薬の処方箋発行
• 点滴注射
• 中心静脈管理
• 在宅酸素療法
• 人工呼吸器管理
• 胃ろう管理
• カテーテル管理
• 褥瘡（床ずれ）管理
• 緩和医療
• 終末期医療　など

在宅医療とは、単に医師が定期的に自宅を訪問するだけのものではありません。当院では、最先端の医学的根拠に基づく「EBM（Evidence-Based Medicine）」と、患者さん一人ひとりの人生や価値観に寄り添う「NBM（Narrative-Based Medicine）」を高次元で融合させています。この2つが揃って初めて、患者さんとご家族が真に安心できる「病気×生活を診る」医療が実現します。

1.【診療体制】複数の専門医が在籍するチーム体制と「未来への投資」

当院の院長は、国立循環器病研究センター※での勤務経験を有しています。静岡県東部地区における初の「在宅医療専門医・指導医」であり、富士医療圏（富士市・富士宮市）においては唯一の専門医として在宅診療に従事しています。
※国立循環器病研究センター：心臓病や脳卒中などの循環器病対策において、国内最高峰の先進的医療・研究を行う国立の医療機関。

当院は、質の高い医療を提供する体制づくりと、未来の在宅専門医の育成のために「在宅総合診療プログラム」を立ち上げ、静岡県東部地区初かつ唯一の在宅診療専門医育成医療機関（研修施設）に指定されています。この体制のもと、総合内科専門医、在宅専門医、循環器専門医、形成外科専門医、小児科専門医など、複数の領域の専門医が在籍し、多職種（医師・看護師・理学療法士・管理栄養士・事務員）による強固なチーム医療体制を確立しています。

2.【平時の診療】外来では見えない「生活の場」での診療と、小さなACP

平時（落ち着いている時）の在宅診療は、病院やクリニックの「外来」での診察とは本質的に異なります。外来では患者さんの言葉や検査データしか見えませんが、在宅医療では患者さんが実際に暮らす「生活の場」そのものが診察室となります。訪問時に私たちが五感を使って診察することで、住環境、家族との関係性、日々の過ごし方など、外来では決して得られない数多くの重要なサインをキャッチすることができます。生活の場で診察することこそが、診療の質を飛躍的に高めるのです。
「まだなんとか通院できるから、外来のままでいい」と在宅医療をためらう方も少なくありません。しかし、すでに介護保険を利用されているのであれば、それは生活を営む上で誰かの助けが必要であるという明確なサインです。限界まで通院を粘るのではなく、早めに在宅診療に切り替えることで、より質の高い生活維持が可能になります。
また、こうした日々の何気ない会話や雑談から、患者さんを形作る人生の「パズルのピース」を少しずつ集めていく「小さなACP（アドバンス・ケア・プランニング）」を大切にしています。日常の積み重ねがあるからこそ、いざという時に、全員で同じ「その人の人生の絵」を見つめ、納得のいく選択をすることができます。

3.【急変時の対応】入院関連障害のリスクと、24時間対応の「在宅入院」

在宅医療の現状

国のデータでは、24時間対応をうたっていても、いざ状態が悪化した（本当に困った）時には往診に対応しない医療機関が7割以上存在すると言われています。

当院は、何かあった場合には24時間体制で積極的に往診対応を行います。往診依頼があった場合は、原則100％当日に訪問します。
ここで私たちが強調したいのは、「なんとなく病院の方が安心」という考えに潜むリスクです。在宅診療が必要となる要介護者は、すでに状態が悪化しやすい弱った状態（フレイル）にあります。そのような脆弱性のある方が環境の激変する入院生活を送ると、寝たきりの進行や認知機能の低下など、入院そのものによってかえって具合が悪くなってしまう「入院関連障害」を引き起こすことが広く知られています。
「念のため入院」「なんとなく病院の方がいいのでは」という一時の判断によって、二度と家での生活ができなくなってしまう方が非常に多いのが現状です。後になって「あの時入院させるなんて言わなければよかった」と後悔されるご家族も少なくありません。一方で、当院の在宅診療を経験された方からは、「自宅でここまで治療をやってもらえるなら安心。入院なんていらないよね」という言葉を多くいただきます。
当院では、自宅でも入院治療に準じた治療が可能です。実際、当院の患者さんで手術以外で病院に入院する方はほぼいません。肺炎や尿路感染症など、高齢期に急増する急性期疾患のほとんどは、当院の医療チームの手によってご自宅で安全に治療可能です。当院の在宅診療は、単に「入院させない」のではなく、「入院以外の質の高い治療選択肢」を地域に提供し、住み慣れた我が家で、必要な医療を何一つ諦めずに受けることができる安心をお約束します。

4.【充実した医療機器】専門医の技量で使いこなす各種検査と、自院完結型の高性能CT

現在の在宅医療領域は、採血や尿検査だけでなく、実は非常に幅広い検査が可能です。近年、ポータブル医療機器（超音波エコーや心電図など）の開発・進化によって、在宅での診療の質は飛躍的に向上しました。ただし、エコーなどの機器は「検査をする医療者の技量」によって診断精度が左右されるため、誰でも、どこでも同様の質が担保できるわけではありません。当院には各領域の専門医が揃っており、これらの高度なポータブル機器を高い技術で使いこなすことで、精緻な診断を可能にしています。
現代の在宅医療において、自宅でできない検査はCTやMRIといった医療機関でしか稼働できない大型機械による検査のみです。臨時の画像検査が必要な場合に外部医療機関へ依存せざるを得ないことは多くの在宅専門クリニックの弱点であり、その受診は患者さんや家族に大きな負担となります。
当院はこの問題をクリアするため、ポータブル機器に加えて自院に高性能CTを所有しています。幅広い知識と豊富な経験に加え、主治医と放射線科専門医による読影（ダブルチェック）を行うため、見逃しの心配もありません。これにより、外部の病院へ行くことなく、自院で治療方針の検討まで一気通貫で行えます。
また、手術適応がある場合など、病状と希望から明らかに救急搬送しか選択肢が無い場合にも、当院の在宅診療チームで治療方針をしっかりと決め、本人の意向を確認した上で、「明確な目的（手術など）をもって病院に紹介」します。搬送先の病院とも確実な情報共有を行うため、治療を引き継ぐ医療機関にとってもその後の治療がスムーズになります。当院は、この「病診連携の質」にも徹底的にこだわっています。

5.【自分らしさの維持】「家族が壊れない」ための介護サービス調整と制度支援

私たちは、一律に「家を病院化」することを良しとはしていません。医療を詰め込みすぎたり、家族の自己犠牲に依存したりしては、大切な我が家での生活そのものが壊れてしまうからです。
よくあるケースとして、「患者さんのために」という言葉が家族の重荷になり、限界まで頑張ってしまうことがあります。さらに地域では、「同居の奥さんがいるからヘルパーは入れません」といった、家族の介護力を前提とした不適切なサービス調整により、家族が孤立し疲弊していくケースが散見されます。介護が「義務」のようになり、単なる重荷になると、生活だけでなく家族の関係性そのものが崩壊してしまいます。
当院では、医療者の目線から介護サービス調整のアドバイスを積極的に行います。「家族がやらなければならない」を無くし、適切なサービス利用を提案することで、家族の負担を適切かつ最小限に抑えます。それにより、家族が「介護の手」から解放され、本来の「家族としての関わり」に専念できるようにすることが重要だと考えているからです。
さらに、医療費の減免制度など、知らなければ受けられない日本の手厚い社会保障制度についても、各家庭の費用負担を念頭に置いた制度利用の支援を行います。中にはケアマネジャーさえも把握していない複雑な制度もあります。生活が成り立ってこそ、その上に医療を実現できる。これが、私たちの実践する「暮らしを診る（NBM）」というアプローチです。

6.【人生の終着点】住み慣れた場所での看取り率95%の実績と「いのちのバトン」

平時の小さなACP、状態悪化時の迅速な対応、自院での高度な画像診断、および家族の負担を最小限に抑える生活の土台作り。これら1〜5のステップがすべて高い次元で実現して初めて、最期の時まで自分らしく生きることが可能となります。
療養中には、様々なトラブルや不安が生じます。私たちはそれらの問題に対して、ただ一律に先回りするだけが正解だとは考えていません。時には少し先回りしてリスクを摘み、時には横に並んで同じ速度で伴走し、時には一歩引いて後ろから後押しをする。こうした患者さんや家族の状況に応じた丁寧な距離感のコントロールを積み重ねていくことで、初めて自宅で最期まで過ごすことが可能になります。
当院にとって、看取りとは単なる「死亡診断」のことではありません。自分らしい人生を最期まで共に生きた「時間そのもの」が看取りであると考えています。その結果として、当院における患者さんの自宅での看取り率は95%に達しています（全国平均約6割）。
適切な医療と生活支援によって支えられた「自分たちらしい生活」の先にある看取りの現場では、「最期までやりきった」という深い充足感と、お別れの悲しみがないまぜになりながら、時として笑顔があふれる瞬間があります。このような経験や時間は、遺された家族にとっても非常に大切な精神的財産となり、大切な方が亡くなった後もその心の中で生き続けるための「いのちのバトン」を引き継ぐ契機となります。私たちは、そのバトンを渡す瞬間にまで、医療のプロフェッショナルとして誠実に伴走します。

当院は、全医師・スタッフが共通の高度な思考基盤（診療OS）を共有し、地域の医療機関やケアマネジャーの皆さまと対等かつ円滑な連携を行っています。
当院では、一般的な医療処置は原則としてすべてご自宅で対応可能です。ただし、私たちは病院の医療をそのまま自宅に持ち込むことが正解だとは考えていません。患者さん一人ひとりの状態やご家庭の状況に応じて、「本当にその処置を自宅で行うべきか」を個別具体的に判断し、在宅で無理なく継続可能な形にアレンジ（最適化）して提供します。

当院が特に力を入れている診療・医療処置（当院の強み）

1. 24時間対応往診への「こだわり」と責任
   私たちは、「何かあった時に動かないのであれば、在宅医療の存在意義はない」という強い責任感を持っています。地域の在宅医療において、24時間対応をうたっていながら夜間・休日の急変時に往診対応をしないケースが散見される中、当院は往診依頼に対して原則100％当日に訪問します。他院で断られた重症事例や、頻回な対応が必要な事例も引き受けます。
2. 重症急性期への「在宅入院」加療
   肺炎や尿路感染症などの急性増悪時、「念のための入院」がもたらす寝たきりや認知症の進行（入院関連障害）を防ぎます。自宅にいながら点滴や酸素投与など、病院の病棟に準じた急性期治療（在宅入院）を速やかに組み立て、住み慣れた家でのリカバリーを図ります。自院に高性能CTを所有しているため、外部の病院へ移動することなく、その場で精密な画像診断から治療方針の決定まで一気通貫で行えるのも当院ならではの体制です。
3. 移植待機から再入院予防まで網羅する高度心不全加療（複数名の循環器専門医在籍）
   当院には複数名の循環器専門医が在籍しています。国立循環器病研究センターでの豊富な臨床経験をベースに、心臓移植待機中の高度な管理から、カテコラミン（強心剤）の持続点滴管理、慢性心不全の厳密な在宅管理まで、幅広い心不全加療を提供しています。特に心不全による入院を繰り返している方や、退院後の療養に不安を抱える高齢の患者さんが安心して過ごせるよう、生活環境の調整からシームレスな医療提供まで実施します。さらに当院の訪問リハビリテーションを併用することで、心不全退院後の適切な運動療法（心臓リハビリテーション）を自宅で継続し、再入院のリスクを徹底的に管理します。
4. がん末期療養のトータルマネジメント（早期介入・緩和ケア・ダブル主治医制）
   「ハートクリニック」という院名ですが、当院ではがん末期の患者さんの診療実績も非常に豊富です。がん末期に起こり得る疼痛や、それ以外の心身の諸症状に対して丁寧にアプローチします。医療用麻薬の調整においては、内服・貼付薬（貼り薬）・坐薬はもちろん、自宅での「皮下持続点滴（PCAポンプ等）」によるきめ細かな疼痛コントロールまで幅広く対応可能です。病院の専門外来・主治医の先生と緊密に連携する「ダブル主治医制」にも柔軟に対応しています。症状が強くなってから慌てて在宅に切り替えるのではなく、まだ動ける早い段階から在宅診療を並行して利用し始めることで、自宅の環境調整や信頼関係の構築がスムーズになり、最期まで自分たちらしい尊厳ある療養生活を維持することができます。
5. 高齢期のせん妄・BPSD治療（世界最大級のせん妄研究に基づく専門アプローチ）
   当院の院長は、世界最大級のせん妄研究の論文執筆や書籍の発行も行う、高齢者せん妄の専門家です。せん妄を放置することによる臨床的危険性（死亡率の上昇）を深く認識しているからこそ、在宅でのせん妄や認知症に伴う行動・心理症状（BPSD）に対する治療やケアを積極的に実践しています。身体的要因の早期発見（自院CT等含む）と、生活環境に配慮した適切な薬物・非薬物療法により、患者さんのQOL向上とご家族の介護負担軽減を両立させ、在宅生活の継続を強力にサポートします。
6. 褥瘡・皮膚疾患の多角的完治アプローチ（形成外科専門医チーム）
   当院に在籍する形成外科専門医を中心とした在宅チームにより、褥瘡（床ずれ）をはじめとした皮膚疾患治療にも非常に力を入れています。病院での加療に難渋している難治性の症例であっても、ご自宅での「環境調整（除圧）」「栄養状態の改善」「適切な局所処置（デブリードマンや先進的被覆材の選定）」などを多角的に組み合わせることで、在宅でありながら完治へと導くことが可能です。
7. 神経難病（ALS、パーキンソン病関連等）への長期伴走
   進行性の神経難病（ALS、パーキンソン病、多系統萎縮症など）の患者さんの在宅管理も、当院では問題なく対応可能です。病状の進行に伴う呼吸管理（人工呼吸器、NPPV、TPPV）や気管切開マネジメント、胃瘻などの経管栄養管理はもちろん、理学療法士等によるリハビリ、意思伝達装置の導入支援など、多職種や地域の福祉資源と連携しながら、長期にわたる療養生活を専門的に支えます。
8. 在宅小児診療・移行期医療（小児科専門医チーム）
   当院に在籍する小児科専門医を中心とした在宅小児診療チームを編成し、在宅での小児診療、および小児期から成人期への「移行期医療」の患者さんの診療を行っています。医療的ケア児など、人工呼吸器や経管栄養といった医療依存度の高い患者さんであっても安心してお任せいただける体制を整え、お子さんの成長をご家族とともに支えます。
9. 再入院リスクを低減する「服薬管理・介入支援」
   高齢者の約半数が適切に服薬できていない（アドヒアランス低下）という現実があります。当院では単なる処方にとどまらず、多職種や薬局と連携し、一包化や服薬カレンダーの導入、残薬調整など独自の服薬管理支援を行います。薬が正しく飲めるようになる（ポリファーマシーの解消と確実な内服）ことで、急性増悪による入院リスクを未然に低減することが可能です。高齢独居や高齢夫婦世帯でも、最期まで安心できる内服体制を構築します。
10. 「自分たちらしい人生」を支える、形骸化させないACP
    当院のACP（アドバンス・ケア・プランニング）は、単なる延命治療の有無を確認する「インフォームドコンセント（IC）」や「ムンテラ」の代用語ではありません。病状の進行予測を共有しながら、患者さんとご家族が「どう生きたいか」「何に価値を置いているか」という、その人達らしい人生の選択を支えるプロセスそのものです。平時から対話を積み重ねることで、急変時や看取りの局面でも、関わる多職種全員が迷わず同じ方向を向いて動ける土台を作ります。

対応可能な医療処置・管理一覧（原則すべて対応可能）

• 悪性腫瘍等の疼痛緩和（医療用麻薬の持続皮下注など）
• 在宅人工呼吸器管理（NPPV・TPPV）
• 在宅酸素療法（HOT）
• 中心静脈栄養（IVH・TPN）
• 経管栄養（胃瘻 PEG・鼻腔栄養）
• 気管切開管理
• 尿道カテーテル・人工肛門（ストーマ）管理
• 自宅での看取り対応 など

治療方針を明確にした質の高い病診連携、および生活の土台から支える多職種連携により、地域の医療・介護の質を共に維持・向上していくパートナーであり続けます。